| |
NARCONON |
Für ein Leben ohne Drogen |
|
| |
UNVERBINDLICHER AUFNAHMEFRAGEBOGEN
(auch für Angehörige zu verwenden)
|
|
| |
Aufgenommen werden kann grundsätzlich jeder, der aus eigener Motivation und eigenem Willen heraus ein Leben frei von Drogen und Alkohol leben will und ein ehrliches Anliegen hat, die Hilfe von NARCONON in Anspruch zu nehmen. Grundsätzlich sollte der Antragsteller persönliche
Verbesserung anstreben.
Diesen Fragebogen bitte möglichst vollständig ausfüllen. Alle Angaben zu Ihrer persönlichen Situation werden vertraulich und gemäß den Datenschutzrichtlinien behandelt. Je mehr Details Sie aufschreiben, desto schneller und effektiver können wir helfen. Wir melden uns baldmöglichst bei Ihnen. Daher ist es ganz wichtig, dass Sie eine Telefonnummer angeben, unter der Sie zu erreichen sind. (Felder, die mit eine Sternchen (*) markiert sind, bitte in jedem Fall ausfüllen).
|
|
|
ALLGEMEINE ANGABEN
|
|
| |
Vorname *
|
|
|
| |
Nachname *
|
|
|
| |
Straße, Hausnummer *
|
|
|
| |
Wohnort (PLZ Ort) *
|
|
|
| |
Land
|
|
|
| |
Telefon-Nr. *
|
|
|
| |
e-Mail-Adresse *
|
|
|
| |
Geschlecht
|
weiblich männlich |
|
|
Alter
|
|
|
| |
Ist diese Anfrage für Sie selbst?
|
ja nein |
|
| |
Wenn nicht, geben Sie bitte den Namen des Betroffenen ein:
|
|
|
| |
In welcher Beziehung steht der Betroffene zu Ihnen?
|
|
|
|
KOMSUMVERHALTEN
|
|
| |
Um welche Droge(n) geht es?
|
|
|
| |
Wie wird die Droge konsumiert?
|
|
|
| |
Beginn des Drogenkonsums?
|
|
|
| |
In welchem Alter zeigten sich die ersten Änderungen im Verhalten?
|
|
|
| |
Welche Veränderungen brachte der Drogenkonsum mit sich?
|
|
|
| |
Gab es außergewöhnliche oder problematische Ereignisse? (z.B. Verletzungen, Todesfälle, Missbrauch o.ä.)
|
|
|
| |
Ausführliche Beschreibung der Drogenvergangenheit:
|
|
|
| |
Welche Probleme verursacht der Drogenkonsum?
|
|
|
| |
Wie wirkt sich der Drogenkonsum auf das Umfeld aus (Familie, Freunde, Bekannte, Beruf)?
|
|
|
| |
VERGANGENE BEHANDLUNGEN
|
|
| |
Gab es jemals eine Drogenbehandlung? (Wenn ja, wann und welche?)
|
|
|
| |
War es ein privates oder ein staatlich gefördertes Programm?
|
Privat Staatlich |
|
| |
Welche Wirkung hat diese Behandlung erzielt?
|
|
|
| |
MEDIZINISCHES
|
|
| |
Gibt es bekannte Krankheiten? (Wenn ja, welche?)
|
|
|
| |
Gab es jemals eine Diagnose hinsichtlich psychischer Störungen? (Wenn ja, welche?)
|
|
|
| |
Wurden Medikamente gegen psychische Störung eingenommen? (Wenn ja, welche?)
|
|
|
| |
RECHTLICHES
|
|
| |
Gibt es offene rechtliche Angelegenheiten (offene Verfahren etc)?
|
|
|
| |
ABSCHLIESSENDE ANGABEN
|
|
| |
Haben Sie bzw. der Betroffene den ausdrücklichen Wunsch von Alkohol/Drogen weg zu kommen?
|
ja nein |
|
| |
Gibt es irgendwelche Umstände, die eine Hilfe verhindern könnten?
|
|
|
| |
Wie geht es Ihnen bzw. dem Betroffenen jetzt im Moment? Bitte ausführlich beschreiben. Fügen Sie jegliche Fragen und Informationen hinzu die wir wissen sollten (beste Zeit für einen Anruf, usw.)
|
|
|
| |
Wie haben Sie uns gefunden?
|
|
|
| |
>> << (zum Absenden diesen Button drücken) |
|
| |
|
|
